REPROGRAMA-T SALUD ENTREVISTA INICIAL

REPROGRAMA-T SALUD
ENTREVISTA INICIAL

Fecha *

Nombre y Apellido *

Edad *

Fecha de Nacimiento *

Estado Civil *

Numero de Hijos *

Lateralidad *

Enfermedades en la Infancia

Cirugías

Hobbies

Motivo de Consulta

Objetivo de la Sesión

Por favor responde las siguientes preguntas:

¿Qué número de hijo o hija eres, dentro de la relación de tus padres?

¿Quiénes forman parte de la familia actual?

¿Sabes si existen en la familia temas secretos, temas de los que no se puede hablar y tú lo sabes, podrías citarlos?

Escribe datos significativos como: enfermedades, accidentes, problemas, divorcios, separaciones, abandonos en la edad que los tuviste (incluye la edad de autonomía: EA)

Escribe los nombres, fecha de nacimiento y defunción de tus padres, abuelos y bisabuelos (si lo sabes), es importante de padres y abuelos de parte de madre y padre.